「別所線と走ろう!歩こう!」参加登録フォーム
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  (例: 田中 太朗 )
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日   (※西暦で入力願います)
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  郵便番号(必須)
-  (例: 123-4567)
  住所(必須)
※イベント関係資料を郵送いたします

都道府県:  市区町村:  

番   地:  

建   物: 
  希望コース(必須)
  参加者人数(必須)
×

×  名
  直行バス希望席数(任意)
※イベント当日午前6時半(午前6時受付開始)に新宿駅西口(詳細は後日連絡)より出発致します(片道:3500円 / 往復6000円)。イベント当日にスタッフが新宿西口にあるスバルビル前辺りに立っておりますので、時間厳守にてお集まりください。

往路:  席
復路:  席

※お申し込み後に送信するメールに記載の振込先口座へバス代金のお振込をお願い致します(お振り込みがない場合は席の確保が出来ませんのでご注意ください)。
  電話番号(必須)
- -  (例: 03-1234-5678)
  コメント(任意)
※複数で参加される場合は参加者全員の氏名/生年月日をお知らせください。

(例:「鈴木太郎(1970/4/10)」)
  緊急連絡先(必須)
 (例: 父親)

- -  (例: 090-1234-5678)
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